Dr. Ignacio Espinosa. Médico Internista. Tels: 782 82 2 6352 y 782 888 0056.

 

La tuberculosis ha sido considerada como enfermedad de la pobreza, porque su frecuencia es mayor en ese entorno de pobreza económica y social. Hay excepciones a esta regla, puesto que la única verdad absoluta es que no hay verdad absoluta.

Aunque la tuberculosis desde un enfoque clínico es relativamente fácil diagnosticarla en personas pobres con fiebre, tos con expectoración verde amarillenta purulenta de más de tres semanas de evolución, auscultar estertores (ronquidos) pulmonares, actualmente se presentan casos dramáticos porque las guías de práctica clínica o protocolos de estudio clínico, sugieren que el diagnóstico definitivo es demostrando el bacilo tuberculoso la llamada pruba de BAAR (Bacilo Acido Alcohol Resistente),  en las muestras de esputo. No confundir.

Esta palabra, ESPUTO, deriva del sustantivo latino sputum, que significa escupitajo, salivazo. Es participio pasado del verbo latino spuere, escupir. Se utiliza también en el sentido de desprecio o escupir sobre alguien o algo. Se llegó a utilizar para referirse a la acción de alejar algún mal o “escupir la enfermedad” para librarse de ella, ya que arrojar saliva o escupir, según creencias ancestrales se consideraba a veces como una acción o ritual para deshacerse de algún mal. De hecho, la tos es un mecanismo de defensa para expulsar flemas nocivas o en exceso.

Un paciente con alcoholismo y con cirrosis hepática se presentó con tos, fiebre, esputo, baja de peso, de dos meses de evolución, además retención de líquidos por la cirrosis hepática alcohólica. Una radiografía de tórax mostraba una zona opaca en región apical (superior) del pulmon derecho, sugestiva de lesión pulmonar probablemente tuberculosa, le solicitaron 10 muestras de esputo para BAAR, las 10 muestras fueron negativas para el bacilo de la tuberculosis y no le indicaron tratamiento, porque el protocolo así lo especifica. Si la prueba BAAR es negativa no se demuestra la tuberculosis. Dice el libro, el protocolo. No obstante, eso que no es tan comun, pero que le llaman sentido común, me sugirió indicar tratamiento específico para tuberculosis, esto es una prueba de ensayo y error: se indica tratamiento, si responde satisfactoriamente se confirma la infección tuberculosa, si no hay respuesta, se descarta la tuberculosis y hay que investigar otras causas. En este caso, hubo respuesta favorable, el hombre mejoró notablemente, pero suspendió el tratamiento a los tres meses, desechando la advertencia de que había que seguirlo cuando menos por 6 meses. Recayó seis meses después de retirar el medicamento. Nuevamente le solicitaron las pruebas de BAAR, con resultado negativo. No le indicaron tratamiento a pesar de que ya había más evidencias de que era tuberculosis.  Regreso a consulta, le volví a indicar el tratamiento para la tuberculosis, ahora si lo cumplió y seis meses despues de la tuberculosis se curó, no así de la cirrosis de la que ha empeorado la retención de líquidos y la insuficiencia hepática.

En medicina se habla de ensibilidad y especificidad en relación a la confiabilidad de los estudios de laboratorio y otras pruebas que se solicitan a los pacientes para confirmar o descartar nuestros diagnósticos presuncionales elaborados con los datos recolectados en el interrogatorio directo o indirecto y en la exploración clínica.

Por ejemplo,  para una prueba X (comola de BAAR) que estima si una persona esta sana o enferma tendremos:

La sensibilidad de esa prueba nos indica la capacidad  para dar como casos positivos los casos realmente enfermos, proporción de enfermos correctamente identificados. Es decir, la sensibilidad caracteriza la capacidad de la prueba para confirmar la enfermedad en sujetos con síntomas de tal o cual enfermedad.

La especificidad nos indica la capacidad de esa prueba para dar como casos negativos  los casos realmente sanos proporción de sanos correctamente identificados. Es decir, la especificidad caracteriza la capacidad de la prueba para desmostrar la ausencia de la enfermedad en sujetos sanos.

Los términos «verdadero positivo», «verdadero negativo», «falso positivo» y «falso negativo» se refieren al resultado de un test y si éste es correcto o no. Por ejemplo, si la condición es una enfermedad, «verdadero positivo» significa que una persona enferma ha sido diagnosticada como enferma, «falso positivo» significa que una persona sana ha sido diagnosticada como enferma, «verdadero negativo» implica que una persona sana ha sido diagnosticada como sana, y «falso negativo» significa que una persona enferma ha sido diagnosticada como sana. De este modo, si una prueba tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad del 92% quiere decir que su tasa de falsos negativos es de un 2% y la de falsos positivos es de un 8%.

Ahora bien, nuestro caso clínico se trata de un FALSO NEGATIVO, porque la sensibilidad de la baciloscopia, oscila alrededor de 65% , es decir hay  un 35% de falso negativo porque el paciente tiene síntomas de tuberculosis, y la especificidad es virtualmente del 100%, es decir si la prueba de BAAR fuese positiva habría 100 de seguridad. Puesto que hay una ventana abierta de 35% de falso negativo y puesto que somos los médicos los responsables de tomar y sugerir decisiones, independientemente de los libros, de las guías terapéuticas o de los protocolos establecidos, mi proposición fue recurrir a la prueba de esayo y error a sabiendas de que la prescripción de antituberculosos tiene mínimo riesgo de causar más daño que beneficio y de esa forma se confirmó el diagnóstico sin haber causado ningún daño.

Jamás he indicado quimio o radioterapia por ejemplo, ante la sospecha de un cáncer o una leucemia, sin estar completamente seguro del diagnóstico porque, esta estrategia, si no hay cáncer, los daños serían muy graves y hasta mortales. De hecho, muchas muertes hay secundarias a la quimio o radioterapia en pacientes con diagnósticos falsos positivos de cáncer, es decir, sin cáncer. Me consta.

Si hay signos clínicos y radiologicos compatibles con un diagnóstico de tuberculosis, el tratamiento debe iniciarse sin esperar a los resultados de laboratorio. Esta es una vieja estrategia que nos enseñaron en la escuela de medicina y aún con la moderna tecnología sigue vigente.

En realidad, yo no hice ni hago nada extraordinario con este y otros pacientes, es una decisión que la puede tomar cualquier médico general que se precie de serlo, sin menospreciar los grados académicos de especialistas en medicina interna,  infectología o neumología

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