No hacer 2.

NO PRESCRIBIR antibióticos, a menos que exista una alta sospecha de infección bacteriana por estreptococo. Es una recomendación del movimiento médico NO HACER, de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, movimiento sin afán de lucro, actitud con la cual me identifico.

La afirmación previa se basa en que la causa de la gran mayoría de los casos, más del 95%, de infecciones agudas de faringe y amígdalas, son de origen viral y solo un 5% de los casos se deben a infección por estreptococo u otras bacterias. Las infecciones virales no ameritan antibióticos, sólo calmantes de las molestias.

El riesgo mínimo de las infecciones por estreptococo beta hemolítico del grupo A, es que pueden lesionar a los riñones (glomerulonefritis) o las válvulas del corazón (fiebre reumática), insisto, complicaciones extremadamente raras en los tiempos actuales.

A pesar de que las infecciones por estreptococo son muy raras, se prescribe antibióticos casi al 100% de los casos con infección respiratoria aguda.

El tratamiento antibiótico en la faringoamigdalitis aguda confiere beneficios mínimos. Sin embargo, he visto casos tratados hasta con dos o tres antibióticos de amplio espectro; actitud por demás exagerada. Puesto que los procesos agudos virales respiratorios son autolimitados por las defensas inmunológicas del cuerpo humano, en tres a seis días, se arraiga la idea falsa de la bondad de los antibióticos, tanto en los enfermos como en los médicos que desconocen la epidemiología y la historia natural de los procesos infecciosos agudos respiratorios.

¿Como detectar una posible infección por estreptococo para prescribir antibiótico? Se consideran los criterios clínicos predictivos de Centor, basadas en un conjunto de síntomas y signos.

Si una persona tiene temperatura de 38 grados o más, exudado amigdalar (natas purulentas), dolor intenso de la garganta que le impide tragar y crecimiento de ganglios en el cuello, sin tos, es posible una infección por estreptococo, que amerita antibiótico.

Si tiene dolor leve de garganta, febrícula con menos de 38 grados, tos, ronquera, secreción nasal (rinorrea) aftas (fuegos en la boca) exantema puntiforme (ronchitas pequeñas y rojas en la piel), lo más probable es que sea de origen viral y se trata con calmantes de la rinorrea y de la fiebre, sin antibióticos. No obstante lo anterior, si pasan más de cinco días, persiste y se eleva la temperatura, aumenta la tos con expectoración purulenta y en la garganta aparecen natas purulentas, es posible que esa infección viral se haya complicado con infección bacteriana y habrá que valorar la prescripción de antibiótico.

Lo que sugiero en la mayoría de los casos es lo siguiente: confirmo que la infección está localizada en vías respiratorias altas y que no hay datos de neumonía aguda, complicación muy rara y relativamente fácil de certificar con el estetoscopio y una buena auscultación de los campos pulmonares, para detectar si están bien ventilados, si hay o no estertores y si hay o no alteraciones en la transmisión de la voz. Rara vez es necesaria la radiografía de tórax. Si no hay datos de neumonía, prescribo calmantes de la fiebre de la tos o de la rinorrea, explico al paciente por qué no le indico antibiótico y en muchas ocasiones en otra receta le anoto un antibiótico (hoy medicamento controlado) para iniciarlo por si los síntomas empeoran o persisten por más de cinco días, con el compromiso de informarme ya por teléfono o personalmente de las evolución, con el fin de ajustar el tratamiento pertinente.

Recientemente me trajeron una adolescente con 8 días de evolución, con dificultad para deglutir, dolor intenso de garganta, amígdalas muy grandes y purulentas y ganglios crecidos y dolorosos en cuello, sin tos ni secreción nasal. Ya había recibido tratamiento con un antibiótico, amoxicilina genérica muy, pero muy barata, sospechosa de pésima calidad. Además, le indicaron un medicamento, que considero innecesario, para infección viral, aciclovir, este sí, muy caro y en esos ocho días empeoró. No había datos clínicos de insuficiencia respiratoria sugestivos de neumonía. Se decidió utilizar el mismo antibiótico, amoxicilina, pero de otra firma farmacéutica, sin el antiviral, que en lo personal, yo no utilizo en infecciones agudas respiratorias. El cuadro agudo remitió durante diez días de tratamiento. No hubo complicaciones de bronquitis o neumonía.

   Otro caso de un hombre adulto en la cuarta década, se presentó al consultorio con datos evidentes de insuficiencia respiratoria aguda con frecuencia respiratoria de 40 por minuto (normal 20), disnea moderada, temperatura 39 grados, frecuencia cardiaca acelerada 110 latidos por minuto, la auscultación mostró estertores gruesos en ambos pulmones y finos en pulmón derecho, con disminución franca de la ventilación pulmonar basal derecha y dolor leve en ese costado. Tenía dos semanas de evolución, con un cuadro leve de vías respiratorias altas pero con fiebre y tos, le habían indicado dos antibióticos genéricos de muy mala calidad, uno de ellos era ceftriaxona y jarabes para la tos y antitérmicos. Nunca mejoró. El hombre empeoró. El cuadro descrito era muy sugestivo de una neumonía aguda. Solicité una radiografía de tórax, confirmó una zona de condensación neumónica basal derecha bien delimitada sin datos de derrame pleural. Había sido tratado por un médico general y un otorrinolaringólogo.

Lo envié a su domicilio condicionado a informarme estrechamente de su evolución, prescribí un antibiótico de amplio espectro, la misma ceftriaxona de laboratorio confiable, 1 gramo intramuscular cada 12 horas, 24 horas después el hombre me informó mejoría espectacular, se prolongó el tratamiento por siete días. No fue necesario hospitalizarlo y no hubo complicaciones graves como empiema pleural (derrame de pus en la pleura) ni absceso pulmonar (colección de pus en el pulmón).

Personalmente cuando un paciente no mejora en los primeros cinco días de tratamiento, debemos investigar si la infección de vías respiratorias altas descendió a bronquios (bronquitis aguda) o a tejido pulmonar alveolar (neumonía); esta última, complicación poco frecuente, que amerita mayor atención. En los últimos cinco años, he visto centenas de casos agudos de infección respiratorias y solo un caso de neumonía bacteriana y otro con absceso pulmonar. Ambos se salvaron a pesar de haber sido tratados por el que esto escribe.