Errores múltiples. 12

En la década de 1975 a 1985, laboré como internista en una institución. Recuerdo un caso clínico de un hombre de unos 45 años de edad, obrero activo, con fiebre y dolores óseos de columna, fue atendido en otra institución y tratado con diagnóstico de fiebre tifoidea durante 15 días, en aquel tiempo, bien tratado con cloramfenicol a dosis suficientes al día y en tiempo. Sin respuesta alguna.

Al revisar el caso clínico con interrogatorio, exploración física y los estudios de laboratorio básicos de biometría hemática, química sanguínea, general de orina, urocultivo, radiografía de tórax, radiografías de columna sin encontrar alteración alguna o datos de infección en algún órgano específico: fiebre y dolores óseos en las vértebras lumbares eran los únicos datos clínicos.

El caso encajaba en los llamados: fiebre de origen desconocido, cuyos pacientes tienen fiebre de más de 38 grados, con más de dos semanas de evolución sin que la historia clínica y los estudios básicos demuestren síntomas específicos de un foco infeccioso. Aquí en México, los casos así, de fiebre de origen oscuro o no identificado, la gran mayoría corresponden a tuberculosis extrapulmonar, en segundo lugar a linfoma, un cáncer de los ganglios linfáticos y en tercero a enfermedades autoinmunes. Cuando estuve en Torreón, pensábamos además en la fiebre de malta o brucelosis, trasmitida en la leche de cabra, pero aquí en Poza Rica no se consume leche de cabra y no hay brucelosis.

Con esos datos se indicó un tratamiento de prueba para tuberculosis extrapulmonar ya que la radiografía de pulmones era normal pero este dato negativo no descarta la tuberculosis en otros órganos. Es muy difícil confirmar la tuberculosis en otros órganos pues los síntomas son inespecíficos, leves al inicio y es muy complicado aislar el bacilo de Koch, por lo que la experiencia clínica personal es esencial y dicta que si pensamos en tuberculosis extrapulmonar y no contamos con datos confirmatorios de laboratorio ni radiológicos (en aquel tiempo no había ultrasonido ni TAC) debemos probar un tratamiento con antituberculosos, medicamentos muy específicos para el bacilo responsable.

Así lo hice en este paciente y a la semana de tratamiento, bajo vigilancia hospitalaria, la fiebre desapareció y el paciente mejoró. Era adulto mayor, casado, le explique el diagnóstico de tuberculosis probablemente en la columna y el plan de tratamiento. Feliz el paciente, aceptó su alta para continuar su tratamiento en su domicilio. Lo vi 15 días después en la consulta externa. Buena evolución, con 20 días de tratamiento, estaba asintomático. Lo cité para 30 días después. Expliqué que el caso estaba aclarado y se trataba nada más de cumplir mínimo, un año de tratamiento supervisado por mi. Reiteré que la fiebre tifoidea estaba descartada.

Regresó dos meses después. Había recaído nuevamente con la fiebre y mayor ataque al estado general. Venía con su madre. Esta era la de la voz. Enojada me reclamó lo del diagnóstico de tuberculosis porque su hijo no era pobre, ni estaba descuidado, en su casa se comía bien y ella lo atendió muy bien desde que nació. Que no era posible que se tratara de tuberculosis.

Por órdenes de su madre había suspendido el tratamiento, regresó al otro hospital donde lo habían atendido como fiebre tifoidea, no tomaron en cuenta la buena respuesta a los medicamentos para tuberculosis, no tomaron en cuenta que ya no había fiebre, se basaron en reacciones febriles positivas, retiraron el medicamento para la tuberculosis y reiniciaron por otras tres semanas tratamiento para fiebre tifoidea. Recayó con la fiebre. Recordemos que en ese hospital ya lo habían tratado como fiebre tifoidea.

Por cierto, la fiebre tifoidea si no se complica con septicemia o perforación intestinal, lo que sucede muy raramente, se cura sola y a pesar de los médicos, cuando mucho se prolonga su evolución por unas tres semanas. Es una enfermedad infecciosa autolimitada. Este hombre ya tenía más de dos meses con la fiebre, # no era penal, digo, no era fiebre tifoidea. Esto explique al enfermo.

No fue posible convencer a la furiosa madre de que se trataba de una tuberculosis probablemente de los huesos y no fiebre tifoidea y que reiniciando el tratamiento mejoraría porque ya teníamos prueba de ello, le explique que un tratamiento de prueba sirve también para establecer un diagnóstico certero aunque los estudios de laboratorio sean negativos y no confirmen la enfermedad, pero, exigió con amenazas de demandarme, para que lo enviara a otro hospital con mejores especialistas y más aparatos.

En esta etapa de su evolución, ya había un dato nuevo además de la fiebre, una radiografía de tórax mostró un pequeño derrame pleural, sugestivo de actividad de la tuberculosis en pulmón. Este dato no lo tenía previamente. Pero la madre de este hombre dependiente emocional, no aceptó ese diagnóstico. El enfermo no tenía voz ni voto, ni su esposa. Una familia disfuncional, dicen los psicólogos.

Hice una nota de envío a otra unidad de “alta especialidad”. Fue a un hospital de Puebla. En esa nota fui claro y explicito en datos clínicos y mi diagnóstico presuntivo: tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, en base a los datos de fiebre, la respuesta temporal al tratamiento y la recaída al suspenderlo y la presencia ya de derrame pleural muy sugestivo de tuberculosis.

     Lo regresaron unos dos meses después. Lo que sucedió en ese hospital de alta especialidad, es digno de infelice recordación. Así redacta el Manco de Lepanto en el ingenioso hidalgo Don Quijote de la Mancha.