Dr. Ignacio Espinosa. Médico Internista tels: 8226352 y 782 888 0056.

Si bien es cierto que el objetivo del tratamiento de la presión arterial alta es prevenir las muertes por sus complicaciones agudas como hipertensión maligna, hemorragia cerebral y episodios de insuficiencia cardíaca, complicaciones poco frecuentes, o sus complicaciones crónicas a largo plazo (10-15 años) relacionadas con arterioesclerosis cardiaca (infarto agudo) evento vascular cerebral trombótico o insuficiencia renal crónica, a pesar de las medidas preventivas utilizadas desde hace varias décadas, en los sistemas de salud, irónicamente se están observando casos clínicos graves por complicaciones propias al uso excesivo (abuso) de los medicamentos utlizados “preventivamente”, para el control de la presión arterial, y paradójicamente con esos medicamentos se observan complicaciones propias de presiones por debajo de 90/50, tales como: insuficiencia cardiaca, trombosis cerebrales, infartos cardíacos agudos o en el menor de los casos, bajo gasto cardiaco por presión baja que se manifiesta con mareos, somnolencia, debilidad generalizada, decaimiento, estados de confusión mental, con pésima calidad de vida emocional  y caídas por lipotimia, con fracturas de cadera o traumatismo craneoencefálico con hematomas cerebrales que requieren cirugías urgentes, complicaciones iatrogénicas por exceso de medicamentos que provocan muertes evitables.

           Este texto surgió de la lectura del titulo del siguiente enlace: Uso y abuso del nifedipino por vía sublingual en los servicios de urgencia.

           http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21251998000200003

Me llamó la atención que describe sucesos médicos semejantes a las experiencias narradas, desde hace varias décadas, en esta columna, con respecto a los excesos en el tratamiento de la presión arterial alta. Revisemos el siguiente texto del citado enlace, con el cual hay coincidencia relacionada con mi personal experiencia:

“En la mayoría de los casos se trata de pacientes hipertensos con cifras iguales o superiores a 180/120 mmHg de presión arterial, totalmente asintomáticos, y la decisión terapéutica debería consistir en modificar los hábitos de conducta, revisar la adhesión al fármaco e introducir los medicamentos hipertensores necesarios para controlar la presión arterial (PA) lentamente, en lugar de administrar fármacos por vía sublingual o parenteral para descender rápidamente la presión arterial por debajo de 160/100 mmHg.
En un porcentaje menor al 1 % las cifras elevadas de presión arterial se acompañan de síntomas o repercusión orgánica grave, lo que hace que el diagnóstico corresponda a una crisis o emergencia hipertensiva. Se consideran como crisis o urgencias hipertensivas las siguientes situaciones: a) una elevación de la presión diastólica superior a 130 mmHg en pacientes asintomáticos o 120 mmHg si se acompaña de síntomas inespecíficos; b) hipertensión malignizada sin síntomas neuorológicos ni cardíacos”

¿Qué sucede actualmente?

Con frecuencia se observan personas con cifras de 140/90 tratados erróneamente, como “crisis hiperternsivas”, con tabletas sublinguales de acción rápida, nifedipino, o jóvenes desmayados por bajones bruscos de la presión tratados con nifedipino sublingual por presión alterada por estrés agudo. Desde hace más de 40 años, cuando laboraba en un hospital, certifiqué muertes en personas de la tercera edad por “bajones” bruscos de la presión que desencadenaban trombosis cerebrales mortales. Hace unos 6 meses a una mujer de 80 años con 140/90 le prescribieron una tableta de telmisartan de 80 mg original, a las 4 horas se cayó, le encontraron 70/40 de presión arterial, no se pudo levantar, se fracturó la cadera y fue a dar al quirófano. Más claro, a personas con presión arterial de 140/90, dentro del rango normal de 90/50 a 150/110, se les prescribe tratamiento como si fuese una crisis hipertensiva, tratamiento excesivo y por tanto nocivo.

En los últimos años han aparecido medicamentos más potentes, de acción rápida y de manejo aparentemente inócuos (nifedipino, captapril y enalapsil). Con el nifedipino, el descenso de la PA es muy rápido, lo cual suele ser muy gratificante ($$$$$) para el médico. Este tipo de tratamiento ha aumentado de forma desproporcionada y se estima que el 80 % de las indicaciones de nifedipino sublingual no son necesarias, y que hay que valorar sus indicaciones y los riesgos-beneficios de esta actitud.

Cuando el nifedipino es administrado por vía sublingual o digestiva, es efectivo
en los primeros 5 a 10 mim, con una acción máxima a los 60 min. La absorción del fármaco por vía sublingual no es segura y en estudios comparativos, donde se usa la vía sublingual o digestiva, la absorción a través del aparato digestivo es mayor. (Besser HA. Hypertensive emergencies: advances in diagnosis and treatment. Presented at the American College of Emergencie Physicians Scientific Assembly, Washington DC, 1989.) En las personas mayores se produce una disminución en la sensibilidad de los barorreceptores y con ello una alteración en los mecanismos de autorregulación del flujo hacia otros organos, el cerebro es el más lábil. Una disminución de la presión de perfusión puede desencadenar en estas circunstancias un empeoramiento de la perfusión cerebral y/o miocárdica.

No es, por tanto, recomendable su uso en pacientes con antecedentes de infarto agudo o con cambios electrocardiográficos en la onda ST que sugieran isquemia. Tampoco se debe administrar por vía sublingual a pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular, pues el descenso de la presión no es predecible, ni tampoco fácilmente reversible. Este mecanismo no es solamente específico del nifedipino, sino que se puede lograr con la elaboración de fármacos que producen vasodilatación arteriolar de forma muy rápida. No está definida una cifra óptima de descenso de la presión, y dependerá en cada caso de la situación clínica de cada paciente. Como norma general se aconseja un descenso del 25 % de las cifras basales.

Para prevenir daños se aconseja seguir las siguientes normas:

Diferenciar entre cifras elevadas de presión arterial de forma aislada o auténticas crisis o emergencias hipertensivas. Iniciar el tratamiento con un solo fármaco, según las necesidades de cada paciente y con la dosis mínima, que se irá aumentando según la respuesta obtenida. Comunicarse con el paciente de forma prolongada, investigando adhesión al fármaco, transgresión de estilos de vidas saludables o aconsejados. Recomendar y aplicar técnicas de relajación. Monitorizar la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el nivel de conciencia.

Pocas veces se cumplen estas recomendaciones por deficiente orientación médica lo que explica que con mucha frecuencia observo casos clínicos con yatrogenia por exceso de medicamentos, excesos no reconocidos por el gremio médico ante la ausencia de una verdadera farmacovigilancia.

Sugerencia especial: si en consulta se encuentra un paciente con presiones altas por encima de los 140-90, incluso hasta 180-120 o más, y vemos que el paciente no tiene datos agudos ni de cerebro ni de corazón, debemos primero, tranquilizar al paciente, repetir la medición de la presión varias veces y observaremos que la presión arterial tiende a normalizarse, lo que sugiere que esas elevaciones son consecuencias de la ansiedad de una consulta. Pero, si el médico se espanta, pues espanta al paciente y esa presión arterial se mantiene elevada por ansiedad. He visto casos de pacientes que por primera vez llegan con presión 240/140, manejando en la ciudad y caminando al entrar al consultorio sin ninguna complicación grave de cerebro o corazón y después de haber medido la presión hasta 10 veces durante la entrevista salen tranquilamente con 130/80 sin haber aplicado ningún fármaco. No me espanté y no contagie de mis miedos e insegfuridades al enfermo y la presión se normaliza por el efecto placebo de tranquilizar con objetividad y seguridad al enfermo.

            Hipócrates decía. “Que tu medicina sea tu alimento, y el alimento tu medicina”.